【1. 建築主】
【3. 設計者】（その他の設計者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者） 上記の設計者のうち、
□建築士法第２０条の２第１項の表示をした者 【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
□建築士法第２０条の２第３項の表示をした者 【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】構造設計一級建築士交付第 号
□建築士法第２０条の３第１項の表示をした者 【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
□建築士法第２０条の３第３項の表示をした者 【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【ﾛ. 資格】設備設計一級建築士交付第 号
【ｲ. 氏名】
【4. 建築設備の設計に関し意見を聴いた者】
（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 勤 務 先】 【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ﾍ. 登録番号】
【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 勤 務 先】 【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ﾍ. 登録番号】
【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 勤 務 先】 【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ﾍ. 登録番号】
【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 勤 務 先】 【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ﾍ. 登録番号】
【ﾄ. 意見を聴いた設計図書】
（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 勤 務 先】 【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ﾍ. 登録番号】
【5. 工事監理者】（その他の工事監理者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 工事と照合する設計図書】 （その他の工事監理者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 工事と照合する設計図書】 （その他の工事監理者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 工事と照合する設計図書】 （その他の工事監理者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【ﾄ. 工事と照合する設計図書】 （その他の工事監理者）
【ｲ. 資 格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ. 氏 名】
【ﾊ. 建築士事務所名】 （ ）建築士事務所 （ ）知事登録第 号
【ﾆ. 郵便番号】 【ﾎ. 所 在 地】 【ﾍ. 電話番号】
【6. 工事施工者】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【ﾊ. 郵便番号】 【ﾆ. 所 在 地】 【ﾎ. 電話番号】 【ｲ. 氏 名】
【ﾛ. 営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
